烟惠保理赔详细指南

　　理赔流程

　　一、【医保范围内医疗费用理赔流程】

　　1、线上理赔申请通道

　　(1)关注“太平财险”微信公众号，依次点击首页-意健险理赔，根据提示输入身份信息，依据提示操作后拍照/扫描上传理赔材料。

　　(2)下载“太平通”应用软件，依次点击我的-一键登陆(跳过手势密码)-我的保单进行实名认证-首页-理赔报案--太平财险-意健险理赔，根据提示输入身份信息，依据提示操作后拍照/扫描上传理赔材料。

　　线上理赔注意事项：

　　(1)上传的理赔资料拍照或图片务必清晰、完整;(2)请妥善保管好理赔材料原件，以备后续保险公司收取核查之用;(3)如为已身故被保险人申请理赔，仅支持线下申请，请家属到承保保险公司理赔服务网点办理。

　　2、线下申请

　　被保险人可携带理赔相关材料至保险公司服务中心线下网点申请理赔，线下网点详见附件表一。

　　温馨提示：为了更加便捷，您可拨打承保保险公司客服电话咨询就近服务网点地址。保险公司客服咨询电话见附表一，更多信息请持续关注“烟惠保”公众号最新发布内容。

　　3、理赔材料

　　①理赔申请书(线下申请需要填写)

　　②被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提法定供监护人身份证件、关系证明、被保险人户口本单页)

　　③住院病历、门诊病历、药品处方(如涉及异地转诊，需提供相关转诊备案手续)

　　④医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单、大病(互助)保险结算单。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件;

　　⑤受益人银行账户

　　⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　二、【特定高额药品理赔流程】

　　被保险人可选择自主前往指定药店购药，先行支付全部费用后，保留报销类理赔材料，按下述流程提出理赔申请。我们将对用药合理性及保险责任进行审核，审核通过后，向被保险人支付理赔款。指定药店清单详见表二。

　　1、线上理赔申请通道

　　(1)关注“太平财险”微信公众号，依次点击首页-意健险理赔，根据提示输入身份信息，依据提示操作后拍照/扫描上传理赔材料。。

　　(2)下载“太平通”应用软件，依次点击我的-一键登陆(跳过手势密码)-我的保单进行实名认证-首页-理赔报案--太平财险-意健险理赔，根据提示输入身份信息，依据提示操作后拍照/扫描上传理赔材料。

　　2、线下申请

　　被保险人在指定药店购买特定高额药品后，可携带理赔相关材料至保险公司服务中心线下网点申请理赔，线下网点详见表一。

　　3、理赔材料

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明、被保险人户口本单页)

　　②门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告;首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

　　③病理诊断报告

　　④免疫组化/基因检测报告

　　⑤药品处方(影像件、复印件)

　　⑥药品发票、费用清单

　　⑦受益人银行账户

　　⑧保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　重要提示：

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;

　　2、若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

　　注意事项

　　理赔时效

　　保险公司在收到保险金给付申请及完整理赔资料后将尽快处理;情形复杂的，在30日内(但投保人(如投保人为个人时适用)、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

　　对性质明确、属于保险责任范围内的事件，保险公司自作出核定之日起10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起10日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　指定医院

　　在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的社会医疗保险定点的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。

　　指定专科医生

　　须满足以下条件：

　　① 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　指定药店

　　烟惠保特定高额药品费用(保险责任二)约定的药店，具体参见附表二。

　　特别约定

　　1、关于被保险人的健康状况约定:

　　(1)医保范围内住院医疗费用(保障责任一)：被保险人在产品生效(2021年2月1日)前如患以下重大疾病，并因此导致在保险期间内发生的费用，本产品不予赔付，但其他保障范围内的医疗费用，仍可申请理赔。具体重大疾病包含：

　　①肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　②肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全，尿毒症;

　　③心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑出血);高血压(III期);糖尿病且伴有并发症;

　　④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

　　⑤其他：瘫痪;系统性红斑狼疮;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。

　　(2)特定高额药品费用(保障责任二)：被保险人在产品生效(2021年2月1日)前如已患有或存在恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)、多发性硬化、肺动脉高压的病前状态，并因此导致的在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予赔付;但其他符合《烟惠保特定高额药品目录》保障范围内的特定高额药品费用，仍可申请理赔。

　　2、关于使用医疗保险的约定：

　　参保人享受当地医保待遇，但未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　3、保险期间以就医时间(入院日期)为准：

　　(1)同一次就医，在保险责任起期(2021年2月1日)以前就医，在2021年2月1日及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任。

　　(2)同一次就医，在保险责任期内入院，在保险责任终期(2022年1月31日)及以后出院的，事故发生在保险责任期内，保险人按保险责任进行理赔，最长不超过保险期间届满之日起第30日。但累计给付金额达到本附加险合同对应的保险金额时，保险人对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。

　　4、关于转外就医的约定：

　　(1)常住(驻)异地人员在备案地二级或以上医保定点公立医院发生的住院医疗费用，报销比例不降低。

　　(2)市外转诊转院备案人员在备案地/转诊地二级或以上医保定点公立医院发生的住院医疗费用，报销比例为70%。

　　(3)自行前往市外二级及以上医保定点公立医院就医人员或转诊备案、常住(驻)异地备案的被保险人在非备案地/非转诊地发生的住院医疗费用，报销比例为50%(经审核符合急诊抢救标准的医疗费用除外)。

　　(4)学生因病回原籍治疗，由学校出具相关证明，无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的住院医疗费用，经居民医保报销后剩余的保障责任一内的医疗费用，报销比例不降低。

　　(5)在非中国大陆境内的二级及以上医保定点公立医院所产生的医疗费用不予报销。

　　责任免除

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　1. 医保范围内住院医疗费用(保障责任一)责任免除的下列任一情形：

　　(1)《中华人民共和国保险法》规定不予支付的事项;(2)烟台市社会基本医疗保险管理机构规定的住院医疗费用不予支付的项目和费用; (3)生育发生的医疗费用;(4)应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外(含港澳台地区)就医的。 (5)本合同特别约定的医保范围内的医疗费用涉及被保险人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。

　　2.特定高额药品费用(保障责任二)责任免除的下列任一情形：

　　(1)药品处方的开具与本产品《烟惠保特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　(2)未在本产品的指定医院或指定药店购买的药品。

　　(3)每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　(5)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一 ：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤 治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿 瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　(7)本合同特别约定的特定高额药品费用涉及被保险人健康状况所约定的 既往疾病相关治疗和康复。

　　附表

　　表一：保险公司服务中心线下网点

　　理赔资料及赔款明细咨询专线：0535-6756910(工作日8:30-12:00 13:30-17:30)

　　投保操作及保险责任咨询专线：4000013666(投保期9:00-21:00)

　　表二：特定高额药品费用(保险责任二)约定的药店列表

　　为方便患者院外购药，特指定以下列示药店，在指定药店购买《烟惠保特定高额药品目录》的药品费用在符合本产品报销范围内的费用可以报销。

　　说明：为更好的向被保险人提供保障，本产品保留对药店的调整权力，最新药店名单及各药店直付、配送等功能开通情况，还请关注“烟惠保”微信公众号以最新发布为准。