关于调整城镇职工生育医疗费等定额标准的通知

　　各县（市、区）医疗保障局、财政局，泰安高新区、泰山景区、旅游经济开发、徂汶景区医疗保障、财政工作部门，各相关医疗机构：

　　为进一步完善我市城镇职工生育保险制度，稳步提高城镇职工生育保险待遇水平，现就城镇职工生育医疗费、产前检查费等定额结算标准调整如下：

　　一、生育医疗费定额标准

　　参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用（包括接生费、手术费、床位费、药费、检查费和治疗费等），不伴有生育并发症（部分疾病）的，实行按定额结算，统筹基金支付标准：三级医院剖宫产每人次为4500元、顺产每人次为3100元，二级及以下医院剖宫产每人次为3200元、顺产每人次为2400元。联网结算时，统筹基金按定额标准结算，统筹金发生额高于定额标准的部分由定点医疗机构承担、低于定额标准的结余部分由定点医疗机构留用。定点医疗机构使用统筹外项目需征得参保人员本人同意。参保人员个人承担统筹目录外费用。

　　床位费按职工基本医疗保险规定执行。

　　参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，已参加居民医疗保险的，按居民医疗保险政策享受生育待遇，未享受生育医疗费待遇的，按照职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。居民医保待遇与职工生育保险待遇不重复享受。

　　二、产前检查费定额标准

　　参保职工符合国家计划生育政策的产前检查费用，实行按人定额结算，产前检查费统筹基金支付标准为每人1000元。

　　三、计划生育医疗费

　　1、女职工怀孕4个月以内引流产的医疗费统筹基金支付标准为600元；怀孕4个月以上（含4个月）引流产的医疗费统筹基金支付标准为1500元。

　　2、放置或取出宫内节育器的医疗费统筹基金支付标准为300元；绝育及复通手术费统筹基金支付标准为1500元。

　　四、实施联网结算

　　生育医疗费实行联网结算。在生育定点医疗机构分娩发生的医疗费实行联网结算，发生的统筹基金由定点医疗机构先行垫付，待月度结算时，经办机构预留统筹金支付额的5%作为质量保证金，其余部分拨付生育定点医疗机构。

　　在泰安市外分娩和在泰安市内分娩发生的非联网结算的生育医疗费，按照上述定额标准结算。统筹金发生额低于定额标准的按实际发生额结算，统筹金发生额高于定额标准的按定额标准结算。

　　五、产前检查费发放

　　生育医疗费联网结算的，产前检查费先由生育定点医疗机构垫付发放。月度结算时，依据联网结算人数，经办机构将产前检查费拨付给生育定点医疗机构。生育定点医疗机构垫付的产前检查费，作为参保职工本次住院缴纳的预付款使用，在联网结算生育医疗费时，产前检查费冲减个人负担部分，多退少补。

　　六、生育并发症费用结算

　　职工生育时若发生并发症（部分疾病）治疗的，生育医疗费及并发症医疗费一并上传，同时必须上传患“并发症”疾病信息，否则只结算生育医疗费。根据上传的患有“并发症”疾病信息，按照职工生育保险和职工基本医疗保险有关政策规定，符合统筹基金支付的费用，先按照定额标准结算生育医疗费，其余的再按职工基本医疗保险政策规定联网结算。

　　七、生育信息联网上传

　　为提高办事效率和服务质量，生育津贴申报材料实行网上申报。生育定点医疗机构在联网结算生育医疗费时，需将“生育服务手册”中“序号”、“胎次”、本次分娩新生儿数、本次分娩出院诊断（指顺产、剖宫产等）等信息一并上传。经办机构根据上传有关职工生育信息情况，核定生育津贴。生育津贴由经办机构通过银行划入本人“社保卡”金融账户。

　　生育定点医疗机构需留存生育职工“生育服务手册（再生育证”）复印件，与生育医疗费结算材料等一并报经办机构审核。

　　八、监督考核与检查

　　各生育保险定点医疗机构，要严格遵守各项生育保险政策规定，严格目录管理，加强日常管理，加大宣传力度，为参保职工提供高效优质便捷的服务；各级经办机构，要简化优化生育保险经办流程，不断规范完善经办管理工作，加大日常检查、监督考核，加强事前事中事后经办服务管理，落实生育质量保证金管理发放工作，促进生育医疗保险合并实施健康发展。

　　机关事业单位生育医疗费、产前检查费和计划生育医疗费的结算定额按照上述标准规定执行。之前我市有关文件规定与本文件不一致的，以本文件为准。

　　本通知自2022年1月1日起施行。

　　泰安市医疗保障局

　　泰安市财政局

　　2021年12月9日