烟惠保常见问题解答汇总

　　参保须知

　　1、哪些人可以参保“烟惠保”?

　　答：烟台市城镇职工医保参保人、烟台市城乡居民医保(原新农合)参保人均可参保。包括公务员、企业职工、退休人员、农民、学生、学龄前儿童等。

　　2、“烟惠保”的保障范围是什么?

　　责任一：医保范围内住院医疗费用

　　保险期间内，被保险人在指定医院因住院发生的医疗费用，符合烟台市社会医疗保险目录范围内的医疗费用，经社会医疗保险报销后应由其个人自负的剩余部分。

　　责任二：特定高额药品费用

　　保险期间内，被保险人初次确诊罹患《烟惠保特定高额药品目录》中列明药品的适用疾病，并在指定医院经专科医生开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《烟惠保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用。

　　在本保单年度内，上述两项费用个人累计支付超过2万元的，超过部分报销80%，报销金额最高不超过200万元(每项费用最高报销金额不超过100万元)。

　　3、以前参加过烟台医保，现在没有参加了，可以参保“烟惠保”吗?

　　答：目前参保状态不是烟台市城镇职工医保或者烟台市城乡居民医保参保人，则不能参保。

　　4、有既往症可以参保吗?

　　答：可以参保。

　　“烟惠保”作为烟台市民专属的普惠型商业健康保险，为惠及更多的烟台市民，不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以参保“烟惠保”。

　　5、有基本医保和其他健康医疗保险，还要参保“烟惠保”吗?

　　A：“烟惠保”是紧密衔接烟台市基本医保的商业保险，在烟台市基本医保报销后可以再报销一部分费用，是基本医保的有力补充。

　　此外，被保险人发生的医疗费用可先后向不同的健康医疗保险申请理赔，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以抵扣免赔额，但多次理赔的总金额不会超过其医疗总花费。它们之间可以有效互补。

　　6、参保期限是否有要求?

　　答：有的，参保自11月17日开始，1月31日结束。

　　7、烟台市基本医疗保险参保人包含哪些群体?

　　答：烟台市城镇职工医保参保人、烟台市城乡居民医保参保人(包括烟台市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助、城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助等政府举办的医疗保险)。

　　8、烟台市范围包括哪些区(市)县?

　　答：烟台市范围包括：

　　6个县级市：龙口市、莱阳市、莱州市、招远市、栖霞市、海阳市

　　5个区：芝罘区、福山区、牟平区、莱山区、蓬莱区

　　另有开发区、高新区、长岛综合试验区、昆嵛山保护区

　　9、保障开始时间是什么时候?

　　答：“烟惠保”保障开始时间为2021年2月1日。

　　个人电子凭证会在2月1日以后陆续出具(具体时间会另行告知)，但保障生效时间都是2月1日。

　　10、参加烟台医保，但基本医保仍处于等待期期间，可以参保和正常理赔吗?

　　答：可以参保。如果发生医疗费用时基本医保仍处于等待期期间或因欠费、暂停参保等情况导致基本医保不能报销，会按烟台医保政策先进行医保模拟报销，模拟报销剩余的部分按“烟惠保”相应责任进行报销。

　　11、如何查询是否为烟台市医保参保人?

　　答：可以通过：

　　①烟台市医疗保障局微信公众号绑定社保卡后查询;

　　③带上您的身份证和社保卡到烟台医保经办机构现场查询。

　　个人参保

　　12、“烟惠保”个人如何参保?

　　答：个人参保时间为2020年11月17日至2021年1月31日。市民关注“烟惠保”微信公众号后，点击底部菜单栏“参保入口”，即可在线快捷参保(可直接为家人办理参保缴费业务，多个订单，统一管理)。

　　13、个人参保后如何查询个人订单?

　　答：关注“烟惠保”微信公众号，点击底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”，即可查看。

　　团体参保

　　14、团体单位如何为员工办理参保?

　　答：团体单位参保“烟惠保”，关注“烟惠保”微信公众号，点击底部菜单栏“参保须知”-“企业参保预约”，根据提示填写相关资料，届时会有专人跟进联系。

　　理赔指引

　　15、2万免赔额是什么意思?

　　答：在"烟惠保"保障期限内(2021年2月1日-2022年1月31日)，被保险人发生的属于保障范围内的医疗费用，在社会医疗保险报销后剩余的部分(可以多次累计，不限次数)，个人先承担2万元(其它商业保险的报销金额可以抵扣)，再按80%报销。

　　16、什么时候可以申请理赔?

　　答：“烟惠保”的保障开始时间是2021年2月1日，预计在3月15日前陆续完成承保工作并出具个人电子参保凭证。2021年2月1日到承保完成前发生的本产品保障范围内的医疗费用均在理赔范围，但理赔申请需要在保险公司承保出单完成之后才能发起。(温馨提示：若个人负担的医疗费用未超过相应责任的免赔额，建议暂不提交理赔申请。)

　　17、理赔有次数限制吗?如何申请理赔?

　　答：

　　保障额度内，理赔无次数限制。

　　2021年2月1日保障生效后：

　　登陆“烟惠保”微信公众号，点击底部菜单栏【参保须知】-【理赔须知】，根据提示进行申请。

　　18、有既往症参保，如何理赔?

　　答：为惠及更多参保人，责任一除因既往症约定的5类疾病、责任二除因既往症约定的3种疾病，所发生的医疗费用不予赔付，其他责任均可正常申请理赔。(详见《产品条款》及《参保须知及声明》)

　　19、生育费用是否属于“烟惠保”报销范围?

　　答：生育不属于疾病范围，生育的费用不能报销。但对于生育过程中产生的并发症所导致的医疗费用，在产品保障责任内的部分是可以报销的。

　　20、保险责任时间区间及责任费用是如何定义的?

　　答：以就医时间(入院时间)为准：2021年2月1日0时至2022年1月31日24时

　　(1)同一次就医，在保单责任起期(2021年2月1日)以前就医，在2021年2月1日及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，不承担保险责任。

　　(2)同一次就医，在保单责任期内入院，在保单责任终期(2022年1月31日)及以后出院的，事故发生在保险责任期内，保险人按保险责任进行理赔，最长不超过保险期间届满之日起第30日。但累计给付金额达到本附加险合同对应的保险金额时，保险人对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。

　　21、指定医院是哪些?

　　答：在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的社会医疗保险定点的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。

　　其他问题

　　22、“烟惠保”明年可以继续参保吗?

　　答：“烟惠保”在政府部门的支持指导下，项目力求稳定、持续发展。在下一年参保缴费期，相关续保信息将提前在“烟惠保“微信公众号上公示。

　　23、“烟惠保”是否可以退费?

　　答：如您不符合参保条件需要退费，可在“烟惠保”微信公众号底部菜单栏“参保查询”-“订单查询”中直接在线操作退款。操作成功后，资金会在1-7个工作日内原路退回，具体到账时间以银行到账时间为准。

　　24、“烟惠保”如何取消自动扣费?

　　答：请进行如下操作

　　1.打开微信，点击右下角的“我”;

　　2.选择“支付”选项;

　　3.点击右上角的“...”;

　　4.点击“扣费服务”，选择“烟惠保”;

　　5.点击“关闭服务”，即可取消“烟惠保”自动扣费设置。

　　(注：如果关闭，可能会导致在次年出现保障中断的问题)

　　25、“烟惠保”明年的保费会有变化吗?

　　答：根据本年度实际赔付和运营情况，明年的保费可能会有略微浮动，在保证项目稳定可持续的情况下，经政府指导后，再进行相应的调整。同时，在第二年参保期到来前做公示。

　　26、已支付成功，订单显示“待承保”是怎么回事呢?

　　答：“烟惠保”保障开始时间为2021年2月1日。“烟惠保”将在2月1日由保险公司进行承保操作，在此之前，订单会显示“待承保”。个人电子凭证会在2月1日后生成，推送至个人微信号。因为参保量较大，个人电子凭证会在2月1日以后的一个半月内陆续出具，但凭证生效开始时间均是2月1日。